Allegato fac-simile domanda di partecipazione e annessa dichiarazione integrativa al DGUE

                                           Spett. le 
	Comune di Zeme                                                                        	                                                                               
                                                                               
Procedura d’appalto mediante procedura aperta, con ricorso alla piattaforma SINTEL LOMBARDIA, finalizzata all’acquisizione del servizio di gestione globale della struttura denominata “ R.S.A. del Comune di Zeme” e servizi ausiliari diversi.

CIG  …………………………….
CUI: 83001790183202500001

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato a ____________________________________________________________ il ____________________ nella qualità di _______________________________________________ C.F. _______________________ in qualità di legale rappresentante della Società: _______________________________________________ codice fiscale _______________________, P.IVA _______________________, tel. __________________ mail: ______________________________________ PEC: _______________________________________
	C H I E D E
di partecipare alla gara in epigrafe:
[_]	come impresa singola
Oppure
[_]	come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oppure
[_]	come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oppure
[_]	come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oppure
[_]	come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oppure
[_]	organo comune mandatario di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.);
Oppure
[_]	organo comune mandatario di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.);
Oppure
[_]	impresa retista mandante di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.);
Oppure
[_]	impresa retista mandante di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.);
Oppure
[_]	mandante di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.);
Oppure
[_]	mandatario di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.);
Oppure
[_]	 come consorzio (indicare se soggetti di cui all’art. 66 comma 2 lett. B) oppure C) oppure D) e che concorre per le seguenti consorziate esecutrici……………………………………..( indicare denominazione e sede legale delle ditte consorziate per le quali si concorre e di quelle indicate quali esecutrici del servizio);

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
	D I C H I A R A
- 	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui agli articoli 94 e 95 del D.Lgs. 36/2023, e di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale di cui all’art. 100 del medesimo Decreto, come previsti nella lex specialis di gara, il tutto meglio specificato nel DGUE allegato

-    i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’articolo 94, comma 3, del Codice, ivi incluso l’amministratore di fatto, ove presente, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta: _____________________________________________________________________________

     [_]    di non partecipare alla gara contemporaneamente in forme diverse (individuale e associata; in più forme associate; in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio; in forma singola e come ausiliaria di altro concorrente che sia ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta). 
(Oppure)
[_] di partecipare alla gara contemporaneamente in più di una forma, a tal fine si allega la documentazione che dimostra che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali

- 	di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 

 [_] di applicare il CCNL indicato dalla stazione appaltante 

(Oppure)

[_] di applicare il seguente CCNL equivalente_____________, con il seguente codice alfanumerico unico di cui all’articolo 16 quater del decreto legge 76/20: __________

-	  di impegnarsi a garantire il rispetto delle clausole sociali secondo quanto indicato nella lettera-disciplinare.

-	di assumersi l’obbligo, in caso di aggiudicazione del contratto, di assicurare all’occupazione giovanile e/o femminile una quota del 30 % delle assunzioni necessarie per l'esecuzione del contratto o per la realizzazione di attività ad esso connesse o strumentali,
-	di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro;
-	di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata;
- 	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dell’appalto, sia sulla determinazione della propria offerta;
              -  eventuale sussistenza delle cause di esclusione che si sono verificate prima della presentazione dell’offerta e indicazione delle misure di self-cleaning adottate, oppure dimostra l’impossibilità di adottare tali misure prima della presentazione dell’offerta;
-  (per operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2 e 53, comma 3 del DPR 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
-    per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia, il domicilio fiscale …, il codice fiscale …, la partita IVA …, l’indirizzo di posta elettronica certificata o strumento analogo negli altri Stati Membri, ai fini delle comunicazioni di cui all’articolo 90 del Codice;

- 	di adempiere, in caso di aggiudicazione, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136;

 (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) 
-	che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’Impresa:……………………………………………………………………………………… e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. che eseguirà le seguenti prestazioni.................................e che la quota di partecipazione è ..........................;

(Se del caso) Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 n. 267 
-  ad integrazione di quanto indicato nel DGUE che l’impresa è ammessa alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, ai sensi dell’art. 94, co. 5, lett. d), e dell’art. 124 del Codice, e che gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare, rilasciati dal Tribunale di ............................ sono i seguenti.................................................................................................................................; dichiara altresì nonché di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare;

- 	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e di cui all’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo e di cui agli artt. Da 15 a 22 del suddetto Regolamento e di impegnarsi ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per con- sentire il trattamento dei loro Dati personali da parte della stazione Appaltante per le finalità descritte nell’informativa.

- 	con riferimento al diritto di accesso agli atti da parte dei concorrenti rende la seguente dichiarazione
[_] 	di autorizzare l’amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara in conformità alle disposizioni vigenti.
(Oppure)
[_] 	di non autorizzare l’amministrazione, a rilasciare copia di tutta l’offerta tecnica presentata per la partecipazione alla gara per la seguente motivazione: _________________________: 
Data _________________
Firmato digitalmente
Il Legale Rappresentante

SI PRECISA CHE:
•	Il presente documento deve essere reso e firmato dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, il presente documento può essere firmato soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 65, comma 2 lett. b), c) e d) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
•	Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
	a. 	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
	b. 	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
	c. 	se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 65, comma 2 lett. b), c) e d) del Codice, il presente documento deve essere sottoscritto dal consorzio medesimo.

Inoltre: 
•	Le caselle non barrate verranno considerate come dichiarazioni non effettuate.
•	Nel caso in cui il presente atto sia firmato da un procuratore deve essere allegata copia conforme della procura.
•	Il modello fac-simile viene messo a disposizione a titolo esemplificativo. Nella compilazione dello stesso si faccia attenzione a riportare quanto esattamente indicato nella documentazione di gara. In caso di discordanza si prega di contattare la Stazione Appaltante.